Противопоказания к грудному вскармливанию.

Грудное вскармливание противопоказано при таких заболеваниях матери:

• Онкологические заболевания;

• Открытая форма туберкулеза с бацилловыделением;

• Особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва);

• ВИЧ-позитивный статус матери;

• Острые психические заболевания;

• Гепатит С в активной фазе заболевания;

 Учитывая достаточно частое распространение экстрагенитальных заболеваний среди беременных, отдельно рассмотрим противопоказания для грудного вскармливания в этой категории рожениц.

Заболевание	Грудное вскармливание противопоказано при:
Сердечно-сосудистая патология	Хронической сердечной недостаточности II Б (по классификации В.К. Василенко-Н.Д.Стражеско,*  функциональном классе ИП-IV по классификации NYHA (США) Инфекционном эндокардите. Всех приобретенных пороках сердца ИУ и В стадии (при III стадии исключить ночные кормления). Всех «синих» пороках сердца. Всех пороках сердца с проявлениями легочной гипертензии. Тяжелых нарушениях ритма сердца. Текучем ревмокардите. Дилятацийной кардиомиопатии. Гипертонической болезни II стадии, тяжелом течении, наличии острого или выраженного хронического нарушения мозгового кровообращения
Заболевания почек	Наличии острой или хронической почечной недостаточности всех стадий
Заболевания печени	Развитие недостаточности функции печени, портальной гипертензии, расширении вен пищевода
Заболевания дыхательной системы	Развития дыхательной недостаточности II стадии и выше
Сахарный диабет	Тяжелых формах заболевания в стадии декомпенсации (диабетический кетоацидоз)

* Вопрос о возможности сохранения лактации и грудного вскармливания ребенка при СН-ПА стадии может решаться индивидуально с учетом особенностей гемодинамики, состояния больного, при наблюдении врача-кардиолога.

Вирусные инфекции матери. Герпес.

Хроническая персистентно герпетическая инфекция у матери не является противопоказанием для грудного вскармливания. Вирусы простого герпеса I и II типа с грудным молоком не передаются. Новорожденный ребенок получает антитела класса иммуноглобулинов Ig G, которые будут вызывать иммунную защиту ребенка в течение первых месяцев жизни. Если у матери перед родами клинический эпизод урогенитального герпеса, женщина должна получать лечение специфическими противогерпетическими препаратами, ребенок вскармливаться грудью.

Матери, которые имеют активные поражения молочных желез, должны молоко сцеживать. Обновить кормления грудью возможно после того, как поражение подсохнут на фоне системного лечения матери препаратами ацикловира.

Острый клинический оролабиальний герпес требует временной изоляции матери от ребенка, мать сцеживается молоко, ребенок кормится из чашечки.

Поражение в других местах во время кормления следует накрывать.

ВИЧ.

Пути передачи ВИЧ от матери ребенку:

•  Трансплацентарный - 10-15%
•  Интранатальный - 70-75%
•  Через грудное молоко - 10-12%

 По данным экспертов ВОЗ в случае кормления грудью ВИЧ-позитивными матерями, инфицируется каждый 7-ой ребенок. Для профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку важное значение имеют:

•  Определение ВИЧ-статуса беременной женщины, которое проводится 2 раза в течение беременности
•  Своевременное проведение антиретровирусной терапии и профилактики у ВИЧ-положительных матерей и их новорожденных детей (ретровир, азидотимидин, Вирамун)
•  Оптимальный (правильный) выбор вида вскармливания ребенка

ВИЧ может передаваться через грудное молоко. ВИЧ инфекция является противопоказанием для кормления грудью.

Но если женщина имеет желание кормить ребенка грудью, то это ее право, но врач должен предупредить о возможном высокий риск инфицирования ее ребенка.
Если женщина или семья ребенка не в состоянии обеспечить полноценное искусственное вскармливание ребенка в течение первых 2 лет жизни, можно рекомендовать исключительно грудное вскармливание со своевременным введением прикорма соответственно возрасту ребенка.

Ни в коем случае грудное вскармливание не должно сопровождаться параллельным назначением молочных смесей, есть так называемое смешанное вскармливание. Такой вид вскармливания повышает риск клинической манифестации ВИЧ у ребенка.

Вирусный гепатит В.

При гепатите В возможность передачи вируса новорожденному ребенку через грудное молоко от матери, которая является носителем, или во время ее болезни не может быть исключена. Однако в таких ситуациях ребенок имеет высокий риск заражения через материнскую кровь, околоплодные жидкость и влагалищные выделения во время родов. Данные литературы свидетельствуют о том, что кормление грудью не повышает показатель заболеваемости гепатитом В среди детей. В то же время, в случаях, когда мать является носителем HBs - антигена или болеьна гепатитом В, кормление грудью возможно при условии вакцинации новорожденного (вакцина Engerix - B).

Новорожденный от матери, что является носителем HBsAg, должен получить пассивно-активную вакцинацию, то есть введение специфического иммуноглобулина и введение вакцины в течение первых суток жизни.

Тактику вскармливания младенцев от матерей с острой активной формой вирусного гепатита В определяют индивидуально с учетом вирусной нагрузки матери и уровня антигенемии. При наличии трещин соска кормление грудью временно прекращают.

При острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), ангине, бронхите, пневмонии кормление грудью может быть осуществлено после снижения температуры и улучшения состояния женщины. При этом необходимо пользоваться маской и находиться отдельно от ребенка в период между кормлением грудью.

Цитомегаловирусная инфекция.

В случае активной первичной цитомегаловирусной инфекции у матери существует риск передачи вируса с молоком (до 10%). Вместе с тем преимущественное значение у беременных и лиц репродуктивного возраста имеет хроническая персистентно цитомегаловирусная инфекция, которая сопровождается выработкой антител против CM V, которые передаются с молоком матери. Поэтому хроническая персистентно цитомегаловирусная инфекция не является противопоказанием для грудного вскармливания. У недоношенных младенцев риск поражения больше из-за низкой концентрации полученных через плаценту материнских антител.

Определение тактики вскармливания детей от матерей с персистентной цитомегаловирусной и герметичной инфекцией:

•  Оценка перинатального риска;
•  Оценка клинического состояния;
•  Определения иммуноглобулинов класса IgG и IgM у матери и ребенка с индексом авидности. Высокий индекс авидности иммуноглобулинов IgG свидетельствует о хронической (ранее перенесенной) инфекции, которая не сопровождается риском передачи вируса от матери к ребенку.

Токсоплазмоз.

Возбудитель инфекции не проникает в молоко матери. Грудное вскармливание не противопоказано.

При таких инфекциях у матери как корь, ветряная оспа кормить грудью можно при условии введения ребенку γ-глобулина. При тифах, хроническом гепатите, дизентерии, сальмонеллезе мать может сцеживать молоко и кормить ребенка этим молоком после стерилизации. При ОРВИ, ангине, бронхите, пневмонии кормление грудью может быть осуществлено после снижения температуры и улучшения состояния женщины. При этом необходимо пользоваться маской и быть отдельно от ребенка в период между кормлениями грудью. Достаточно серьезным противопоказанием для ГРВ ребенка, в том числе и сцеженным молоком,является использование в лечении матери некоторых лекарственных средств (приложение 2). В то же время следует отметить, что в большинстве случаев, которые наблюдаются в практике лечения осложнений послеродового периода, противопоказаний для сохранения лактации нет.

Противопоказания со стороны ребенка:

1. врожденные заболевания обмена веществ,
2. галактоземия,
3. фенилкетонурия,
4. болезнь «моча с запахом кленового сиропа».