Кровотечения во время беременности и родов

Кровотечения во время беременности и родов-это самые опасные осложнения, угрожающие жизни беременной, роженицы и ее младенца. Когда говорят о скорой помощи в акушерстве, всегда имеют в виду в первую очередь случаи маточных кровотечений. Отсутствие своевременной квалифицированной медпомощи во многих случаях обрекает женщину на гибель.

Кровотечения в ранние месяцы беременности.

Выкидыш.

Кровотечения в ранние месяцы беременности зависят в большинстве случаев от наступившего выкидыша.
Выкидыш обычно характеризуется двумя симптомами: кровотечением и схваткообразными болями внизу живота.

I. Угрожающий выкидыш. Это те случаи, когда беременная жалуется на незначительные схваткообразные боли внизу живота. Обычно никаких кровянистых выделений при этом еще не имеется.
На указанные жалобы необходимо обратить особенное внимание и направить женщину к врачу.

II. Начинающийся выкидыш. В этих случаях, наряду со схваткообразными болями внизу, живота, женщины жалуются на появление сукровичных выделений. При этой форме выкидыша мы уже имеем частичную отслойку детского места. Женщину необходимо немедленно отправить в больницу.

III. Неполный выкидыш. При неполном выкидыше выделяется обильное количество жидкой крови и сгустков, больную необходимо немедленно переправить в больницу для удаления из матки остатков плодного яйца, препятствующих матке сократиться и тем поддерживающих длительное кровотечение. Если есть поблизости врач, необходимо немедленно его вызвать, предупредив о характере заболевания. Если же врача поблизости нет, необходимо тут же переправить больную в ближайшую больницу.

IV. Полный выкидыш. Под полным выкидышем понимается такой выкидыш, когда плодное яйцо вышло целиком, в матке ничего не осталось и кровотечение прекратилось. Имеются лишь небольшие сукровичные выделения. Хотя нередко женщины даже приносят с собой вышедшее плодное яйцо, все-таки надо иметь в виду, что в полости матки могли остаться кусочки последа. Поэтому таких женщин необходимо направить в больницу, где в надлежащих условиях будет произведено проверочное выскабливание полости матки.

Кровотечения в поздние месяцы беременности.

Кровотечения в более поздние месяцы беременности чаще зависят от частичной отслойки детского места вследствие неправильного его расположения; это те случаи беременности, когда детское место находится внизу у внутреннего зева-так называемое предлежание детского места.
Кровотечения во время родов, помимо предлежания детского места, могут быть вызваны отслойкой плаценты, сидящей и на нормальном месте у дна матки-это так называемая преждевременная отслойка детского места.

При первых же сокращениях матки, при малейшем растяжении внутреннего зева сейчас же отслаивается прикрепленная в этом месте часть плаценты и начинается кровотечение. Так, нередко в конце беременности при прекрасном до того самочувствии беременной, иногда даже ночью, среди сна, вдруг открывается сильное кровотечение. Никаких болей женщина может даже и не ощущать, так как для указанной отслойки достаточно только сокращений матки, которые часто во время беременности совершенно безболезненны. Кровотечение приостанавливается, а при вторичном сокращении матки вновь появляется. В подобных случаях необходимо немедленно отправить беременную или роженицу в родильный дом или больницу.
Акушерка или сестра должна помнить, что предлежание детского места является наиболее тяжелым и опасным осложнением родов для жизни матери и плода. Без надлежащей и своевременной акушерской помощи эти случаи кончаются смертью.

Кровотечения в последовом периоде.

Если в последовом периоде появляется обильное кровотечение, пульс роженицы заметно учащается и слабеет, матка делается шире, необходима экстренная помощь.
Кровотечения в последовом периоде зависят преимущественно от того, что часть плаценты ущемляется в сократившемся углу, а другая часть, отслоившаяся, свисает, и из сосудов мало сократившейся в этом месте стенки матки идет кровь.

Такое ущемление чаще всего бывает в результате ненужных преждевременных раздражений матки всевозможными надавливаниями, выжиманиями и т. п.
Другая причина кровотечения в последовом периоде-это частичное приращение детского места. В подобных случаях часть детского места отслаивается, а приращенная часть остается плотно соединенной с маткой; матка не сокращается, сосуды освободившейся части плацентарной площадки зияют и кровоточат.

Как в первом, так и во втором случае налицо обильное непрекращающееся кровотечение (превышающее 500 г), являющееся показанием для немедленного удаления детского места. Для быстрого удаления отделившейся плаценты при сильном кровотечении применяется метод выжимания. Для этого массируют правой рукой матку, этой же рукой захватывают сократившуюся матку так, чтобы большой палец лежал на передней стенке матки, ладонь на дне ее, а все остальные пальцы на задней стенке матки, сжимают матку, одновременно оттесняя ее книзу, в сторону половой щели. Если этим методом не удается выделить плаценты, рекомендуется применять этот же метод, но под общим наркозом; наркоз в данном случае имеет целью вызвать расслабление стенок матки и освободить ущемившуюся часть плаценты, если произошло ущемление.

В условиях внебольничной обстановки, когда применение наркоза невозможно, после безрезультатных попыток удалить плаценту выжиманием, при непрекращающемся кровотечении, если к этому времени не подоспел врач или акушерка, не теряя ни минуты, приступают к ручному отделению детского места. Эта операция вхождения в полость матки рукой связана с риском занесения инфекции, почему руки оперирующего должны быть основательно вымыты до локтей, как для любой полостной операции.

Техника ручного отделения детского места.

Наружные половые органы обмываются и смазываются йодом; после тщательного мытья и дезинфекции рук пальцами левой руки широко раздвигается половая щель, а правой рукой, концы пальцев которой сложены конусом, входят быстро во влагалище и дальше в шейку и в полость матки; нащупывают отслоившийся свисающий край плаценты и осторожными пилообразными движениями лучевым краем кисти стараются проникнуть между стенкой матки и отслоившейся частью плаценты. Другая рука, левая, в это время фиксирует дно матки снаружи, помогая тем самым работать правой руке в полости матки. Отделив таким образом всю плаценту, не вынимая еще руки, проверяют все стенки полости матки, и если всюду они чисты, нигде нет плацентарных долек, выводят руку из полости матки, захватив с собой н отделенную плаценту с оболочками. Ручное отделение детского места как внутриматочная манипуляция представляет, с одной стороны, большой риск занести инфекцию из влагалища в полость матки, а с другой- требует достаточного опыта для своего выполнения, поэтому операцию эту, как правило, следует производить врачу, среднему же персоналу следует прибегать к ней лишь в исключительно крайних случаях, угрожающих жизни больной.

Кровотечения после родов.

После рождения ребенка и выхождения детского места с оболочками мускулатура матки сокращается и просветы зияющих сосудов плацентарной площадки закрываются. В тех же случаях, когда мускулатура матки обнаруживает недостаточность, матка плохо сокращается, сосуды не сжимаются, кровотечение продолжается, мы имеем так называемое атоническое кровотечение.
Кровотечение после родов чаще бывает все же от задержания в полости матки части плаценты.

Независимо оттого, является ли кровотечение атоническим или оно вызвано задержкой частей плодного яйца (плаценты, оболочек), следует немедленно вызвать врача пли акушерку; до их прибытия необходимо применять массаж матки. Массаж матки через брюшную стенку производится следующим образом: правой рукой как бы захватывают в ладонь дно матки, при этом ладонь ложится на дно, большой палец на переднюю поверхность матки, а все остальные пальцы на заднюю поверхность, и в таком положении растирают вращательными движениями матку. Прибывший врач или акушерка немедленно проверяют рукой полость матки и удаляют из нее в случае задержки оставшиеся части плодного яйца. Вхождение рукой в послеродовую матку является, как выше указывалось, опасным мероприятием, так как грозит занести инфекцию из влагалища в матку.

Если кровотечение вызвано задержкой частей плодного яйца, после удаления последних кровотечение прекращается, так как матка хорошо сокращается.
Иногда один массаж вызывает хорошее сокращение матки. Одновременно с массажем применяют сокращающие матку медикаментозные средства: спорынью, питуитрин "Р". Спорынья в виде эрготина вводится подкожно в дозе 1-2 см3, питуитрин-1 ампула. На низ живота кладется пузырь со льдом. Не следует впрыскивать при кровотечении камфору, так как она повышает кровяное давление, чем еще больше усиливается кровотечение.

При продолжающемся и после удаления остатков плаценты атоническом кровотечении пользуются до прихода врача прижатием брюшной аорты. Аорта прижимается кулаком или валиком к позвоночнику; прижатие необходимо продолжать до прибытия врача или акушерки. Так как при таком прижатии очень скоро устает рука, то рекомендуется менять руки или проделывать эту манипуляцию вдвоем; необходимо только помнить, что сменяющая рука должна зажать аорту раньше, чем первая ее оставит. Зажатием аорты прекращают приток крови к матке; матка, претерпевая кислородное голодание, одновременно и сокращается.

Кровотечение из разрывов шейки матки и влагалища.

Кровотечение после родов может зависеть от разрыва шейки матки. При этом кровотечении матка обычно хорошо сокращена, а при попытках массировать ее или давить на нее появляется кровотечение в виде струи (одной или нескольких) алой крови. Указанное обстоятельство уже само говорит за то, что при кровотечениях из шейки не следует массировать матку, так как подобные манипуляции лишь препятствуют закрытию кровоточащих сосудов. Необходимо немедленно вызвать врача или акушерку; при продолжающемся кровотечении до прихода врача надо немедленно с помощью прокипяченных зеркал туго затампонировать влагалище.

Тампонируют влагалище стерильным марлевым тампоном шириной в 10 см. Обнажив двумя зеркалами шейку матки, стараются корнцангом или пальцами закладывать марлю в своды послойно. При этом закладывают сначала несколько слоев в левый свод, затем в передний, затем в правый и задний своды; дальше продолжают в том же порядке до тех пор, пока все влагалище не окажется туго выполненным марлей.

Поздние послеродовые кровотечения.

Иногда спустя более или менее длительный срок после родов у родильницы появляется кровотечение. Обычно такому кровотечению предшествуют длительные кровянисто-серозные выделения (лохии), которые затем переходят в более сильное кровотечение. Все поздние послеродовые кровотечения в большинстве случаев обусловливаются задержкой в полости матки кусочков плаценты и нуждаются в немедленной помощи. Таких больных необходимо переправлять немедленно в больницу.
Кровотечения при прервавшейся внематочной беременности.

Под внематочной беременностью понимаются, как уже указывалось, такие случаи, когда плодное яйцо оседает не в матке, а вне ее - в трубе, яичнике и даже в брюшной полости.
Развиваясь в трубе, плодное яйцо растягивает ее стенки; стенки трубы истончаются, а в том месте, где начинает развиваться плацента, стенка трубы глубоко пронизывается ворсинками и, в конце концов, разрывается.

При разрыве беременной трубы наступает иногда внутреннее кровотечение, разрыв сопровождается обморочным состоянием беременной. Внутреннее кровотечение характеризуется явлениями острого малокровия, значительным учащением и резким ослаблением пульса, температура при этом остается нормальной и даже иногда падает ниже нормы. Живот в нижней половине несколько вздут и болезнен.
Наружное кровотечение при прервавшейся трубной беременности бывает незначительным. Такую больную немедленно осторожно переправляют в больницу, где ей будет немедленно сделана соответствующая операция.

Мероприятия после остановки кровотечения

Остановив кровотечение, мы еще не можем на этом успокоиться. Перед нами обескровленная женщина с явлениями острого малокровия. Ее необходимо уложить в теплую кровать, обложив грелками, положив грелки прежде всего к ногам и голове; нельзя класть грелки непосредственно на кожу, особенно надо следить за тем, чтобы не получилось ожогов: у женщины в таком состоянии понижена чувствительность, и она не может сама предупредить ожог. Женщина укладывается в положении с приподнятыми ногами, для чего под голени и бедра кладут подушки или же весь ножной конец кровати приподнимают на особую подставку. Такое положение придается для того, чтобы произвести как бы самопереливание крови к верхней половине тела, главным образом к головному мозгу, предупреждая малокровие его; в то же время, благодаря такому положению, облегчается работа сердца.

Под кожу вводится теплый физиологический 0,8% раствор поваренной соли в количестве 1000 см3 или 300- 500 см3 5% раствора глюкозы. В случае отсутствия аппарата для вливания физиологического раствора (аппарат Боброва) рекомендуется ввести физиологический раствор в капельной клизме в количестве 500 см3 либо 5% раствор глюкозы в количестве 300-400 см3. Такая клизма быстро всасывается, и через некоторое время ее можно повторить. В больнице или в родильном доме в таких случаях производится переливание крови.
Больную необходимо все время поить чайными ложечками теплым чаем или кофе. Нельзя давать сразу много жидкости, так как наступает рвота. Для поддержания сердечной деятельности после остановки кровотечения впрыскивают 20% камфору по 1-2 см3. Применив все эти мероприятия, необходимо обеспечить особый уход и продолжать наблюдение за родильницей вплоть до ее выздоровления.