Трубная беременность

 Внематочная, или эктопическая, беременность (graviditas exstrauterina s. ectopica) - это имплантация плодного яйца вне полости матки. В норме бластоциста имплантируется в эндометрий полости матки и развивается внутриматочная беременность. Частота внематочной беременности (ПМО) составляет от 1 до 3% всех родов, причем в 7 - 15% случаев она является повторной. Риск смерти матери в результате ПМВ в 10 раз выше, чем при спонтанных родах, и в 50 раз больше, чем в случаях индуцированных абортов.
 Кроме того, для женщин, которые имели хотя бы одну внематочную беременность, особенно первую после 30 лет, значительно ухудшается прогноз успешной беременности.

Классификация ПМВ:
- Трубная беременность (более 95% случаев эктопической беременности);
- Яичниковая (0,5%);
- Брюшная - 1:15000;
- Шейная - в 0,3-0,4%;
- Внутрисвязковая (в широкой связке матки) - очень редко;
- В рудиментарном роге матки - также очень редко.

Сочетание маточной и внематочной беременностей (комбинированная, мультифетальная, гетеротопическая беременность) возможно в очень редких случаях.
Относительно трубной беременности, то чаще всего она локализуется в области ампулы маточной трубы (55% случаев), а в 25% - в области перешейка (истмический отдел), в интерстициальном (интрамуральном) отделе - в 17% случаев. Очень редко диагностируется двухсторонняя эктопическая беременность.

 Этиопатогенез. Основные причины, которые имеют значение в развитии ПМО, заключаются в механическом нарушении прохождения яйцеклетки в маточную трубу или уже оплодотворенной яйцеклетки в матку. Обычно это связано с хроническим воспалительным процессом в маточных трубах и матке (сальпингит, эндометрит), с наличием околотрубных спаек, возникающих вследствие перисальпингита. В клиническом плане это женщины, которые являются или являлись носителями внутриматочного контрацептива, которые имели многочисленные предыдущие индуцированные выкидыши и артифициальные аборты, перенесшие послеродовую инфекцию, или операции на маточных трубах (реканализация, стерилизация), те, у которых уже была эктопическая беременность.
 Причиной тазовых перитонеальных спаек также может стать наружный эндометриоз, особенно с поражением маточного угла, перенесенный деструктивный аппендицит и панкреатит.
Возникновению ПМО могут способствовать опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, а также аномалии развития маточных труб (гипоплазия, дивертикулы). ПМВ может возникнуть в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

 Вторая группа факторов, приводящих к ПМВ, это функциональные нарушения. К ним можно отнести нарушение сократительной функции маточных труб вследствие нарушения выработки эстрогенов и прогестерона, рост чувствительности рецепторов слизистой оболочки маточных труб в оплодотворенной яйцеклетки; изменение количества и активности адренергических рецепторов в слизистой оболочке маточных труб.

 В клиническом плане такие нарушения имеют место у женщин с генитальным инфантилизмом, иногда - при длительном применении чисто прогестиновых оральных контрацептивов, при эндокринных расстройствах, при повышении активности трофобласта.
 Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца в трубе.
 Варианты течения трубной беременности: прогрессирующая и возбуждено ПМВ.
 В свою очередь, возбужденную трубную беременность классифицируется как такую, что:
а) прервалась по типу трубного аборта при имплантации плодного яйца в ампулярном отделе;
б) по типу разрыва маточной трубы, когда имплантация плодного яйца была в истмическом отделе;
в) с нарушением интерстициальной (интрамуральной) беременности, когда кровотечение может стать роковым.

 В случае возникновения трубной беременности имплантация зиготы происходит в эпителии слизистой оболочки трубы, а инвазия пролиферирующего трофобласта - в мышечную оболочку трубы с пенетрацией ним материнских сосудов.
 В случае прогрессирования беременности в маточной трубе последняя увеличивается с ростом плодного яйца и приобретает веретенообразную форму.
 В случае прогрессирующей брюшной беременности имеет место задержание значительной части плаценты в трубе, а плодное яйцо выталкивается из маточной трубы и прикрепляется к любому органу и некоторое время развивается в брюшной полости. Известны случаи даже доношенной брюшной беременности.
 Интрамуральная (интерстициальная) беременность - это пенетрация оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки (чаще в области угла матки).   Наиболее опасна локализация трубной беременности вследствие возможного роковой кровотечения.

 Однако, несмотря на локализацию плодного яйца вне матки, в слизистой оболочке матки также возникают изменения, присущие ранней маточной беременности (децидуальная реакция). У такой женщины отмечаются признаки беременности (задержка или нетипичная менструация, изменение аппетита, тошнота, повышенное слюноотделение, набухание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки).
 Иногда пациентка жалуется на незначительные кровянистые выделения из матки. Они связаны с дегенерацией и отделением маточной отпадной (децидуальной) оболочки. Задержка менструации от нескольких дней до 2-3 недель или незначительные кровянистые влагалищные выделения встречаются в 60-80% случаев.
 Во время двуручного гинекологического обследования выявляется некоторое увеличение и размягчение матки, но размеры матки отстают от срока беременности, которая должна быть в настоящее время. Наряду с этим оказывается опухолевидное образование сбоку и сзади матки.
 Прогрессирующая трубная беременность протекает преимущественно бессимптомно. Однако ее нарушение происходит в ранние сроки (4 - 6 недель) вследствие отсутствия условий для развития плодного яйца в маточной трубе.
 В случае разрыва маточной трубы возникают: внезапная значительная боль внизу живота в подвздошной области с распространением на прямую кишку, ключицу,  (в 100% случаев) такая боль обусловлена раздражением диафрагмального нерва кровью, которая выливается в брюшную полость.
 Вместе  с этим появляются признаки шока (болевого, гиповолемического - 60% случаев) - холодный пот, бледность кожи, гипотония, кратковременная потеря сознания, тахикардия, рвота, икота, иногда - олигурия. В случае небольшого кровотечения артериальное давление может оставаться нормальным или быть несколько повышенным. Больная адинамическая, малоконтактная. Боль в полости таза усиливается при попытке подняться или перевернуться.
 Живот вздут, почти не участвует в акте дыхания, при пальпации - болезненный. В ряде случаев определяется положительный симптом Куленкампфа, когда имеются признаки раздражения брюшной полости при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних участках живота. В случае значительного гемоперитонеума определяется слабо позитивный симптом Щеткина-Блюмберга, укорочение перкуторного звука в нижних фланках живота. Могут быть метеоризм, разовая диарея.
 После вагинального обследования определяются незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки, увеличение и смягчение матки, которая как бы «плавает» (повышение подвижности), в области поражения маточной трубы определяется пастозность или опухолевидное образование тестоватой консистенции (20% случаев), заднее своды свисают во влагалище. Отмечается резкая боль при попытке сместить шейку матки вперед и пальпации заднего свода влагалища с иррадиацией этой боли в прямую кишку («крик Дугласа», 75%).
 Температура тела может быть нормальной или пониженной, но может быть и гипертермия, связанная с развитием гемоперитонеума. В течение первых часов после острого кровотечения вследствие нарушения трубной беременности обнаруживается уменьшение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Количество лейкоцитов является нормальным в 50% случаев; может возникать лейкоцитоз (30 × 109 / л).
 При трубном выкидыше плодное яйцо выделяется в брюшную полость через ампулу фаллопиевых труб. Клиническая картина данного заболевания напрямую зависит от интенсивности кровотечения в брюшную полость. Чаще она продолжается, пока плодное яйцо остается в маточной трубе, при этом кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление с образованием внематочной гематомы. В ряде случаев вследствие закупорки ампулы маточной трубы образуется гематосальпинкс. При незначительном кровотечении состояние больного долгое время остается удовлетворительным, что связано с тромбообразованием в кровеносных сосудах и прекращением кровотечения. Однако в любое время кровотечение вновь может начаться. После неполного трубного выкидыша остатки плаценты или оболочек могут остаться в стенке маточной трубы и (после отложения в них фибрина) превратиться в плацентарный полип (так же, как в случае неполного маточного выкидыша).
 При брюшной беременности у каждого второго случая у плода имеют место врожденные пороки развития. Диагностика брюшной беременности часто является ретроспективной. При больших размерах плод, как правило, занимает косое или поперечное положение, при пальпации не ощущается повышение тонуса, как при маточной беременности. Шейка матки часто размещается эксцентрично. Результаты ультразвукового исследования часто являются неудовлетворительными, они существенно помогают в определении диагноза, если голова плода расположена рядом с мочевым пузырем матери, но без связи с тканью матки.
 Диагностика ПМВ сложная.  К женщинам, с подозрением на этот диагноз, могут быть отнесены, те кто имеют  нарушения менструального цикла на фоне боли внизу живота и / или явлений гиповолемии, если они имели половые отношения с мужчинами в течение последнего года.
 Женщин с подозрением на ПМВ необходимо обязательно госпитализировать для уточнения диагноза. Ранняя диагностика помогает уменьшить количество осложнений и дает возможность применять альтернативные методы лечения.
 Значительная роль в установлении диагноза ПМВ отводится правильному и тщательному сбору анамнеза. Так, в частности, необходимо выяснить все возможные причины ее возникновения, в т.ч. наличие абортов, воспалений придатков матки, осложненных и оперативных родов, бесплодия, хирургических вмешательств на придатках матки и органах брюшной полости, нарушений менструальной функции.
 Детализируются жалобы больной - боль и кровянистые выделения, выясняется их характер. Надо помнить, что отсутствие очередной менструации не является обязательным при внематочной беременности. То есть, пациентка может ошибочно принять патологические кровянистые выделения из влагалища с менструацию.
 Кровянистые выделения появляются обычно после приступа боли, не проходят ни после противовоспалительного лечения, ни после выскабливания полости матки, потому связанные с отторжением децидуальной оболочки матки.