Физиологические изменения при беременности

 Во время беременности происходят определенные изменения в иммунологическом статусе, в частности, смещение от доминирования клеточного иммунитета к усилению гуморального иммунитета. Изменение от доминирования типа 1, т.е. провоспалительного (Т-лимфоцитов клеток), к доминированию типа 2, т.е.противовоспалительного (Т-лимфоцитов клеток), играет важную роль в материнской толерантности к плоду. Инверсия этого изменения в последнюю половину третьего триместра беременности  в определенной степени инициирует роды. Хотя характер и направление воздействия измененного иммунологического статуса во время беременности все еще широко обсуждаются, достигается все большая согласованность относительно того, что связаные с беременностью иммуноугнетающие цитокины можно рассматривать как факторы модификации течения аутоиммунных расстройств. Иммунологические изменения во время беременности могут объяснить вариабельность течения аутоиммунных расстройств в этот период. Беременность влияет на каждый аспект липидного обмена. Холестерин материнской сыворотки или плазмы и концентрации триглицеридов растут (соответственно в 1,5 и 2-3 раза), в основном это происходит во втором и третьем триместрах .

 В дополнение к абсолютным изменений в уровне липидов плазмы, изменения в составе липопротеиновых фракций , также наблюдаются при неосложненной беременности. Некоторые липопротеины, например, высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности в течение беременности еще больше обогащаются триглицеридами. В липопротеинах очень низкой плотности увеличивается соотношение холестерина и триглицеридов, что может в 5 раз превышать это у небеременных женщин. Немало изменений, наблюдаемых в липидном обмене во время беременности, связывают с изменениями гормонального статуса, хотя немногие исследователи внимательно изучали влияние гормонов на липиды и обмен липопротеинов течение беременности . Концентрации эстрогенов и прогестерона возрастают соответственно в 16 и 7 раз на 30-й неделе беременности .

 В общем, исследования, в которых изучаются эффекты экзогенных гормонов, свидетельствуют о том, что эстрогены влияют на липиды и липопротеины совсем иначе, чем прогестагены. Считается, что непрерывный рост уровня триглицеридов во всех липопротеиновых фракциях вызывает увеличение концентраций эстрогена . Кроме того, рост уровня ЛПВП и соответствующих липопротеиновых частицах в первые два триместра беременности связано с повышением уровня эстрогенов, тогда как снижение уровня ХС ЛПВП, что происходит после 24-й недели беременности, связано с увеличением концентрации инсулина . Эта комбинация гормональных и углеводных метаболических изменений при неосложненных беременностях вызывает состояние диабета беременности. Специфическим является то, что неосложненная беременность характеризуется прогрессивной инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией и снижением толерантности к глюкозе в третьем триместре.

 Как заключили Кнопп (Knopp) и его коллеги, явная физиологическая гиперлипидемия беременности является существенной по нескольким причинам.

• Во-первых, вероятно, что благодаря росту уровня триглицеридов плазмы увеличивается способность незаменимых и заменимых жирных кислот к плацентарной передачи плода, по сути, является физиологической адаптацией, способствующей питанию плода и его развития.
• Во-вторых, рост уровня холестерина обеспечивает избыток, необходимый для синтеза плацентарного прогестерона и передачи холестерина через плаценту плоду.
• В-третьих, повышение уровня триглицеридов плазмы может быть барометром общей адаптации обмена веществ беременной к усиленной передачи питательных веществ плоду.
• В-четвертых, гиперлипидемия может усилить гомеостаз липидов беременной женщины до такого уровня, когда субклиническую или умеренную гиперлипидемией можно выявить клинически, аналогично тому, как распознанное у женщин предиабетическое состояние может развиться в диабет беременности.

Наконец, гиперлипидемия по многим признакам напоминает некоторые синдромы расстройства липидного баланса у небеременных, а именно: увеличенные уровни триглицеридов и ЛНП и сниженный уровень ЛПВП, которые сами по себе могут быть факторами риска атеросклероза. Беременность в значительной степени ухудшает энергетический баланс женщины, особенно в третьем триместре, который является периодом быстрого развития плода. Лептин, продукт ob-гена, производится прежде жировой тканью и принимает участие в регуляции энергетического баланса, через центральные механизмы влияя на усвоение пищи и расхода энергии. У женщин концентрация лептина в крови коррелирует с ожирением и уменьшается после похудения, при голодании или при ограничении калорий. Некоторые исследования, однако, свидетельствуют, что в течение беременности лептин производят не только жировые клетки.

В период беременности концентрации  сыворотки  лептина увеличиваются до значений, превышающих таковые при ожирении. Исследования in vivo и in vitro показали, что плацента, важный эндокринный орган, способна синтезировать и выделять лептин в кровь матери и плода, что может способствовать связанному с беременностью увеличению концентрации циркулирующего лептина. Считается, что производимый плацентой лептин также является источником лептина, что проявляется в амниотической жидкости и в артериальной и венозной крови пуповины. Хотя процессы контроля синтеза и секреции лептина в крови матери и плода во время беременности не совсем понятны, два независимых сообщения указывают на то, что плацента является важным источником лептина во время беременности у людей. Косвенные иммунофлюоресцентные анализы плацентарной ткани первого и третьего триместра обнаружили сильное окрашивание хорионних ворсинок в тесте на выявление иммунореактивного лептина в первом триместре и синцитиотрофобласты - в третьем.
Эти данные согласуются с результатами, полученными Сенарисом (Senaris) и его коллегами, которые продемонстрировали, что лептин синтезируется в клетках синцитиотрофобласты, полученных из рожденных плацент. Исследования на животных также демонстрируют увеличение в 2,7 раза уровня маточного рецептора лептина mRNA с одновременным увеличением в 1,8 раза концентрации лептина в течение беременности.

Так, беременная матка, вероятно, существенно влияет на уровень лептина в материнской крови. Необходимо провести лангидные исследования, чтобы в дальнейшем объяснить процессы, посредством которых лептин может играть роль в регулировании накопления и мобилизации материнского жира, так же как и в развитии плода. В течение 40 недель нормальной неосложненной беременности наблюдают многочисленные гемодинамические изменения. Среди них увеличение объема плазмы, что происходит с момента оплодотворения примерно до 32-й недели, превышая исходный уровень у небеременной на 40-50%. Это происходит несмотря на увеличение массы эритроцитов, что на 20-35% превышает исходный уровень. Значительное увеличение объема плазмы объясняет связанную с беременностью анемию и уменьшение вязкости крови. Незначительное уменьшение систолического АД и более существенное снижение диастолического АД является вторичным по снижению сопротивления сосудистой системы, что происходит при неосложненной беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается в течение беременности на 10-20%. Сердечный выброс увеличивается в конце первого триместра, в начале второго триместра превышая выходной почти на 40%, и может увеличиться и далее во время родов (в зависимости от обезболивания и анестезии). Беременность также связана с заметным повышением концентрации фибриногена и факторов свертывания крови. Изменения почечной гемодинамики при беременности состоят, в частности, в повышении уровня клубочковой фильтрации и почечного плазмотока. Итак, КК увеличивается, а уровень креатинина сыворотки и азота мочи уменьшается.
При неосложненных беременностях также наблюдаются изменения функции почечных канальцев и расширение системы собирательных трубочек. Большинство сведений об обмене гомоцистеина можно найти в работе Стигерса-Теуниссена (Steegers-Theunissen) его коллег  и других ученых, которые исследовали соотношение между уменьшением уровней фолата и других витаминов группы В в крови матери в связи с патогенезом дефектов нервной трубки плода.
Концентрация гомоцистеина во время беременности снижается на 50% по сравнению с концентрацией измеренной у небеременных. Считается, что существенное повышение уровня стероидных гормонов во время беременности объясняет уменьшение концентрации гомоцистеина в периферической крови. Это подтверждается наблюдениями, что женщины в период после менопаузы по сравнению с женщинами перед менопаузой имеют высокие концентрации гомоцистеина в крови. Усвоение гомоцистеина плодом из крови матери также рассматривается как другой потенциальный механизм, вследствие которого его концентрация у беременных женщин может снижаться Неосложненная беременность вызывает увеличение потребления кислорода на 20% и повышение уровня обмена веществ на 15%. Это связано со значительными анатомическими и физиологическими изменениями. Анатомические изменения грудной клетки у беременных женщин включают выпячивание нижних ребер; подреберный угол увеличивается, поскольку увеличивается поперечный диаметр грудной клетки (примерно на 2 см), и диафрагма поднимается примерно на 4 см, чтобы компенсировать увеличение матки, особенно в третьем триместре. Гормоны плаценты могут также стимулировать изменения в дыхательной системе в течение беременности, что приводит к компенсаторному респираторному алкалозу. Прогестерон, уровень которого достигает максимума в третьем триместре, может стимулировать дыхательные центры головного мозга по усилению дыхания. Остаточный минутный объем может увеличиться на 40-50% по сравнению с исходным. Гипервентиляция может вызывать уменьшение парциального давления артериального диоксида углерода, что приводит к респираторному алкалозу, снижению уровня бикарбоната и изменениям в артериальном рН.

 В итоге отметим, что беременность связана с существенными изменениями функционирования органов и физиологических уровней по сравнению с небеременным состоянием. Понимание характера развития и детерминант этих изменений (т.е. вариаций в объеме и временном периоде) заключается в определении того, насколько эти изменения, отличающиеся у женщин с осложненной с медицинской точки зрения и неосложненной беременностями могут создавать значительную специфику, что позволяет классифицировать клинически гетерогенные медицинские осложнения беременности (например, гипертензионные расстройства, вызванные беременностью), а затем вести их в клинике.

В дополнение заметим, что распределение суммы (т.е. синдрома) на части помогает определить как основные генетические и негенетические детерминанты концентраций гомоцистеина или триглицеридов плазмы, например, способствуют вариациям, которые наблюдаются при неосложненных и осложненных беременностях. Наконец, при фенотипически неоднородных расстройствах, связанных с беременностью, например преэклампсии, их классификация согласно метаболических нарушений, согласованная с клиническим диагнозом, может способствовать определению гомогенных совокупности случаев. Это может повысить ценность выводов этиологических исследований расстройств и ускорить процессы нахождения приемлемых и эффективных стратегий их предотвращения.