Помощь экстремально недоношенным новорожденным

Закончился 2007 год, который, несомненно, войдет в историю отечественной перинатологии как год успешного перехода на новые критерии регистрации живорождения, согласно рекомендациям ВОЗ. Соответствующий приказ Минздрава Украины  изменил сложившуюся и привычную черту, которая на протяжении многих лет не только формально отличала «плодов» от «детей», но и существенно влияла на медицинскую практику в отечественных акушерских стационарах и была действенным инструментом «оптимизации» данных официальной перинатальной статистики. Споры вокруг вопросов о принципиальной целесообразности такого перехода, технической готовности неонатологической службы в выхаживания экстремально недоношенных новорожденных и перспектив роста показателей не только перинатальной смертности, но и младенческой смертности отвлекли внимание отечественных специалистов и организаторов здравоохранения от других, важных с практической точки зрения , аспектов проблемы оказания медицинской помощи экстремально недоношенным новорожденным, которые приобрели особую актуальность для Украины после перехода к использованию новых критериев живорождения.

Доля родов при сроке гестации менее 28 нед. не превышает 1%, однако в развитых странах с ними связано примерно половина всех случаев перинатальных потерь. Вместе, показатели смертности таких новорожденных сами по себе не является адекватным критерием оценки конечных результатов оказания помощи, так как выживание с тяжелыми последствиями многими считается ровно нежелательным . Особого внимания в этом контексте заслуживают так называемые ранние преждевременные роды при сроке гестации 26 нед. Несмотря на улучшение показателей выживаемости экстремально недоношенных детей в последние годы, прежде всего, благодаря развитию технологий интенсивной терапии новорожденных, оптимизации перинатальной помощи с более широким профилактическим антенатальный использованием стероидов и увеличением количества кесаревых сечений по показаниям со стороны плода, а также совершенствованию методов первичной реанимации и постнатальном назначению препаратов сурфактанта, хроническая заболеваемость и инвалидность новорожденных, выживших даже в наиболее развитых странах остаются высокими и не имеют значительной и устойчивой тенденции к снижению . Как известно, предел человеческой жизнеспособности определяется преимущественно развитием дыхательной системы, которая способна обеспечить минимальный газообмен при сроке гестации 22-24 нед. Так, показатели выживаемости новорожденных с таким гестационным возрастом невозможно существенно улучшить, по крайней мере, применяя современные технологические ресурсы. Вместе, способность спасти жизнь части наименьших новорожденных в современных условиях значительно опережает возможности решения чрезвычайно важных медицинских, социальных и этических проблем, связанных с их выживанием.

Таким образом, реализация определенных подходов к оказанию медицинской помощи экстремально недоношенным младенцам не только существенно влияет на их выживание и показатели здоровья в последующие возрастные периоды, но и на их семьи, здравоохранения и общество в целом. «Наилучшие интересы» таких новорожденных остаются недостаточно ясными с практической точки зрения, а потому этические аспекты проведения чрезвычайно стоимостной длительной интенсивной и терапии вызывают все больше вопросов в медицинском мире и обществе. Большинство детей с таким сроком гестации умирают внутриутробно, во время родов, вскоре после рождения или в отделениях интенсивной терапии. Постнатальная помощь им оказывается с использованием методов и подходов, эффективность и безопасность которых доказаны в совершенно иной популяции значительно более зрелых новорожденных. Для тех, кто выжил, сохраняется высокий риск смерти в последующие периоды детства, а примерно у половины из них обнаруживают неполноценность различной степени выраженности, связанную с умственным и психомоторным развитием, двигательными, сенсорными или коммуникативными функциями.

Именно поэтому чрезвычайно важно знать, в каких ситуациях наши вмешательства или невмешательства обеспечат оптимальные результаты выхаживания этой категории новорожденных, и какие именно аспекты ежедневной клинической практики будут критическое значение в достижении таких результатов.

Известно, что показатели выживаемости малых недоношенных новорожденных определяются комплексом факторов, в частности, уровнем организации, где они родились, гестационным возрастом и массой тела на момент рождения, статью, степени предварительного внутриутробного страдания (а значит, качеством антенатального и интранатального наблюдения), количеством плодов, местной медицинской практикой и, что немаловажно, отношением медицинских работников к проблеме. В ведущих медицинских центрах мира гестационный возраст, при котором вероятность выживания новорожденных составляет около 50%, уменьшился с 30-31 нед. в 60_ти года до 24 нед. - В 90-е годы прошлого века [4]. Современные данные из больниц и региональных программ Западной и Центральной Европы, Северной Америки и Австралии показывают, что при условии обеспечения агрессивной квалифицированной перинатальной и неонатальной помощи аналогичного уровня выживания можно достичь у детей с гестационным возрастом 23 нед. , а в Японии вероятность выживания новорожденных с такой гестационной зрелости вообще превышает 50% [6]. Вместе, два больших современные популяционные исследования, в которых приняли участие национальные когорты экстремально недоношенных новорожденных в Великобритании и Норвегии, показали несколько другие результаты (табл. 1).

Приведенные данные в целом представляют явно низкие показатели выживаемости, особенно, если считать их на всех младенцев, родившихся при определенном сроке гестации (колонка «родившиеся живыми», табл. 1). Считается, что шансы ребенка на выживание нельзя переоценить вдвое при сроке гестации 23 нед., И почти на 60% - при сроке гестации 24 нед., Если ориентироваться только на показатели отделений интенсивной терапии (колонка «переведены в Уитни», табл. 1) . Именно поэтому во внимание нужно принимать, прежде всего, популяционные данные, если таковые имеются. С другой стороны, норвежские показатели в сравнении с английскими доказывают, что агрессивно предоставления перинатальной помощи в совершенной ее регионализацией, активным антенатальный назначению стероидов и высокой частотой кесаревых сечений обеспечивает достижение существенно лучших показателей выживаемости в этой группе пациентов . Данные, полученные в ретроспективных исследованиях, также продемонстрировали однозначно меньший риск смерти детей с очень малой массой, родившихся в больницах с отделениями интенсивной терапии новорожденных III уровня, по сравнению с больницами I или II уровней . По итогам 2006 г., в Украине вообще выжили 36,43% младенцев с массой тела при рождении менее 1000 г .

Другим важным показателем, который характеризует прогноз в случае родов при сроке 26 нед., Является ранняя и, особенно, удаленная заболеваемость новорожденных, выживших. Тремя важнейшими заболеваниями, которые происходят с перинатального периода и одновременно влияют на отдаленный прогноз, считаются бронхолегочная дисплазия БЛД), тяжелое поражение мозга (внутрижелудочковые кровоизлияния - ВШК III-IV степени и / или перивентрикулярная лейкомаляция - ПВЛ), а также ретинопатия недоношенных (РН) . Наличие будь_якои из этих трех проблем или, тем более, их сочетания достоверно ухудшает отдаленные последствия выхаживания экстремально недоношенного ребенка в возрасте 18 мес., Суммарно определены как смерть или формирования ДЦП, значительная задержка умственного развития, глухота, что требует коррекции, или двусторонняя слепота . Имеющиеся данные свидетельствуют, что БЛД является распространенным заболеванием, частота которого может колебаться от 13 до 74% у детей со сроком гестации <26 нед., И от 86 до 100% - у новорожденных со сроком гестации <24 нед. . Суммарная частота ВЖК III-IV степени и ПВЛ в этой группе новорожденных в развитых странах составляет 17-21%, достигая 42% у детей со сроком гестации <24 нед. , а РН 3-4 стадии может проявляться в 14-32% экстремально недоношенных младенцев. Вместе, примерно треть новорожденных со сроком гестации <26 нед. (23-41%) могут выживать без указанных заболеваний . Несмотря на то, что заболеваемость экстремально недоношенных детей в первые годы жизни в определенной степени позволяет прогнозировать отдаленные последствия, большее практическое значение имеют данные, которые непосредственно оценивают состояние здоровья таких детей в дошкольном и школьном возрасте. Большинство результатов проведенных исследований сложно анализировать и делать на их основании однозначные выводы, поскольку они представляют различную клиническую практику, основанные на разных подходах к диагностике отдаленных последствий и преимущественно охватывают ограниченный период катамнестического наблюдения. Как уже отмечалось, ключевыми проблемами, связанными с ранними преждевременными родами считаются детский церебральный паралич, слепота, глухота и значительная задержка умственного развития . Вместе, более распространены относительно незначительная задержка интеллектуального развития, нарушения поведения (например, синдром дефицита внимания и гиперактивности), признаки минимальной мозговой дисфункции и т.д., частота и степень проявления которых негативно коррелируют со сроком гестации младенца, а само их наличие определяет необходимость обеспечивать дополнительную поддержку во время учебы в школе . Только одно исследование (EPICure, Великобритания) пока представило систематическую картину заболеваемости экстремально недоношенных детей на момент достижения ими возраста 6 лет. Состояние здоровья в 6-летнем возрасте оценивали в 241 ребенка (78% из популяционной когорты 1995 г., табл. 1). Несмотря на то, что предоставление перинатальной помощи в Великобритании в 1995 г. можно считать, что соответствует уровню и требованиям (например, более 60% матерей этих младенцев профилактически получили стероиды, а 84% новорожденных лечили препаратами экзогенного сурфактанта), один ребенок со сроком гестации 22 нед. не дожила до контрольного возраста без неврологических или других последствий. Показатели выживаемости без последствий для детей, родившихся при сроке гестации 23, 24 и 25 нед., Составляли соответственно 1, 3 и 8%. Всего лишь 20% представителей этой когорты в возрасте 6 лет не имели нарушений со стороны психомоторной или умственной функции.
Приведенные данные подчеркивают существующие ограничения не только в современных возможностях обеспечить раннее постнатальное выживание таких детей (даже при использовании надлежащей медицинской практики и наличии всего необходимого), но и поддержать их дальнейшее психомоторное, неврологический и умственное развитие, обеспечив таким образом здоровую и полноценную жизнь в последующие возрастные периоды. Следовательно, предоставление медицинской помощи экстремально недоношенным новорожденным с критической жизнеспособностью является одним из сложнейших задач не только с чисто медицинской, но и с этической и социальной точек зрения. Развитые страны давно столкнулись с этой проблемой, поэтому, пытаясь решить ее, наработали определенный опыт, который, несомненно, является полезным для отечественных специалистов.

Исторически в мире сформировались два принципиально различных подхода к оказанию медицинской помощи в случае ранних преждевременных родов. Один из них называют «агрессивным» или «проактивной», а другой - «селективным» или «выборочным». Оба они имеют своих сторонников и оппонентов и используются в различных регионах мира, включая Европу. Еще в 1973 г. в статье, которая называлась «Нравственные дилеммы в специализированном отделении новорожденных», Duff и Campbell предлагали, чтобы решение о непредоставлении реанимационной помощи или прекращение интенсивной терапии, прежде всего, принадлежало тем, кто будет иметь дело с последствиями такого медицинского вмешательства или невмешательства , т.е. родителям ребенка . С другой стороны, противоположная позиция части медицинских работников - «всегда вмешиваться и лечить» - стала в начале 80-х годов прошлого века официальной политикой в США, найдя отражение в известном непопулярному законе «Baby Doe» . Сравнивая смертность, распространенность ДЦП, особенности предоставления перинатальной помощи и расходы в двух популяционных когортах экстремально недоношенных новорожденных из штата Нью-Джерси (США) и Голландии, Lorenz и соавторы  продемонстрировали, что вчетверо выше частота кесаревых сечений, агрессивные реанимация и проведения интенсивной терапии всем новорожденным с критической жизнеспособностью примерно вдвое улучшают показатели их выживания, но в 5 раз увеличивают количество случаев ДЦП, примерно в 4 раза удлиняют продолжительность искусственной вентиляции легких и почти в 1,5 раза - общую продолжительность госпитализации с соответствующим значительным увеличением расходов. Вместе, сравнение показателей выживания и заболеваемости новорожденных со сроком гестации 22-25 нед. в двух регионах Швеции, в которых использовались различные подходы к оказанию медицинской помощи таким новорожденным (проактивная - на севере и селективный - на юге), показало, что агрессивная стратегия оказания помощи с использованием современной ее регионализации обеспечивала рождение достоверно большего количества живых детей, а также лучшие показатели их выживания не только в первые 24 ч после рождения, но и до достижения возраста 1-го года без увеличения соответствующей заболеваемости .

Чтобы помочь врачам и родителям принимать обоснованные решения относительно предоставления медицинской помощи до, во время и / или после ранних преждевременных родов профессиональными организациями в разных странах мира были разработаны и утверждены соответствующие клинические руководства (табл. 2). Анализ рекомендаций, представленных в них, позволяет сделать вывод о том, что общепризнанной считать нежизнеспособности ребенка, рожденного в сроке беременности 22 220/7-226/7) нед. Ни одна из профессиональных организаций не рекомендует никаких активных лечебных вмешательств, направленных на защиту плода или новорожденного при таком сроке гестации, за исключением паллиативной помощи ребенку, который родился живым. С другой стороны, большинство экспертов и специалистов признают, что в случае угрозы преждевременных родов при сроке беременности? 25 (250/7-256/7) нед. нужно профилактически назначать стероиды, транспортировать беременную (роженицу) в центр III уровня, предусматривать необходимость проведения кесарева сечения в интересах плода и оказывать эффективную реанимационную помощь всем живым детям при отсутствии у них значительных аномалий развития (табл. 2). Одновременно, в Швейцарии и Голландии рекомендации по вмешательств при сроке беременности 25 нед. значительно менее категоричны, а в Австралии, наоборот, почти всех младенцев, родившихся даже в сроке гестации 240/7-246/7, переводят в отделение интенсивной терапии . Наряду с этим, обращает на себя внимание тот факт, что срок беременности 23-24 нед. является так называемой серой зоной, в которой официальные рекомендации в большинстве стран определяют лишь возможность оказания реанимационной помощи новорожденному ребенку с учетом его состояния и желания родителей, поскольку при таком уровне гестационной зрелости сложно, а иногда невозможно оценить соотношение между потенциальными пользой и вредом от проведения агрессивных вмешательств. В некоторых развитых странах такая «серая зона» включает также срок гестации 250/7-256/7 нед. Несмотря на отсутствие значительных различий в определении «серой зоны» в большинстве стран, практические подходы к предоставлению начального медицинской помощи новорожденным с критической жизнеспособностью могут заметно отличаться.

Приведенные в табл. 3 данные нескольких, преимущественно европейских, исследований рисуют картину раннего постнатального выживания таких младенцев, которая обычно остается «за кадром» привлекательных и существенно высших дальнейших показателей выживания в ведущих перинатальных и неонатологических центрах.
Во всех наставлениях подчеркивается, что максимально точно определенный срок беременности является наиболее объективным критерием зрелости ребенка, т.е. отражением ее шансов на выживание, хотя многие другие факторы могут влиять на конечный прогноз. Во всех случаях важно оценить зрелость и состояние ребенка после рождения. В сомнительных ситуациях показано реанимационное вмешательство с немедленной оценке реакции ребенка и решением относительно дальнейших вмешательств. «Временная интенсивная терапия» или «терапия до определенного прогноза» является одним из вариантов выбора при условии понимания родителями ребенка возможных последствий агрессивного лечения и готовности врачей прекратить неэффективные или бесперспективные вмешательства. Большинство рекомендаций подчеркивают важность концепции «паллиативной помощи» экстремально недоношенных новорожденных, которая практически не используется в акушерских учреждениях Украины. По определению ВОЗ, «паллиативная помощь» предоставляется пациентам, «для которых выздоровление (выживание) не является или перестает быть реальным ожиданиям или возможностью». Такая помощь крайне незрелым детям должна включать общий уход, питание, обезболивание и симптоматические меры, а также психосоциальную поддержку членов семьи .
Еще одним чрезвычайно важным аспектом перинатальной помощи в случае ранних преждевременных родов является участие семьи в принятии медицинских решений. Согласно современным представлениям, важнейший этический принцип оказания помощи экстремально недоношенному ребенку действовать в «ее наилучших интересах» [5, 22]. Однако определить такие интересы с практической точки зрения чрезвычайно сложно. Суть этой категории легче понять, исходя из того, что интересы младенца важнее, чем чьи-либо другие. Однако такой подход не может исключать родительских интересов, поскольку последние органически связаны с интересами ребенка и являются такими же важными.
Лишь незначительная часть родов при сроке беременности 26 нед. происходит настолько стремительно и неожиданно, что медицинские работники не имеют возможности обсудить ситуацию с родителями до рождения ребенка. Основная задача дородового консультирования - предоставить родителям информацию, которая позволила бы им принять сознательное участие в принятии медицинских решений по ведению родов и оказанию помощи новорожденному. При этом важно обеспечить максимальную преемственность и согласованность в рекомендациях и действиях всех членов перинатальной команды, включая акушеров, неонатологов, врачей других специальностей и сестринский персонал. Совместное консультирование опытными акушерами_гинекологом и неонатологом уменьшает риск получения родителями противоречивой информации, однако не исключает его. Учитывая возможность многочисленных контактов медицинского персонала с членами семьи, не удивительно, что представления последних о лечении и вероятные последствия могут быть необъективными. Важно специально подчеркивать трудности предсказания прогноза для конкретного ребенка. Родителям может быть сложно понять, что даже при условии предоставления полной реанимационной помощи, многие экстремально недоношенных детей все равно умирают в родильном зале, даже не попадая в отделение интенсивной терапии новорожденных (Уитни). Другим потенциальным источником заблуждений является предоставление родителям информации о риске развития тяжелой неполноценности, которая формируется примерно у половины детей, выживших (из расчета на 1000 младенцев, родившихся живыми). На самом деле, риск смерти у таких детей значительно превышает вероятность будь_якои хронической заболеваемости, поэтому объективным будет показатель частоты возникновения тяжелой неполноценности среди новорожденных соответствующего гестационного возраста, выписанных из Уитни.
Родители порой не понимают различия между понятиями «жизнеспособность» и «живорождения». Информация о том, что плод слишком незрелым для того, чтобы выжить, может восприниматься как ожидания рождения мертвого ребенка. При таких обстоятельствах, если новорожденного поверхностно и невнимательно осматривают, а признаки жизни не учитывают или игнорируют, то может возникнуть проблемная ситуация, связанная с неожиданными слезами или движениями такого младенца. Следовательно, при отсутствии признаков внутриутробной смерти, нужно объяснить родителям, что их ребенок должен родиться живым, однако его состояние после рождения сложно предугадать, а потому решение относительно оптимального варианта помощи приниматься только после соответствующих обследования и оценки. Учитывая неблагоприятный прогноз, связанный с рождением в сроке гестации менее 24 нед., Некоторые родители могут выражать желание не оказывать медицинскую помощь ребенку после рождения независимо от ее состояния. В этой ситуации родителям важно понять, что их ребенок все равно может оставаться живым в течение часов, даже дней, и им опять потребуется принимать участие в определении тактики дальнейшей помощи.

Таким образом, консультирование при угрозе ранних преждевременных родов должно предусматривать обсуждение следующих вопросов:
1) шансы на выживание и тактика ведения родов;
2) возможные меры после рождения ребенка;
3) особенности лечения в Уитни;
4) возможные неонатальные осложнения и возможные причины прекращения ИВЛ;
5) необходимость перевода в другое учреждение;
6) риск неполноценности;
7) отдаленные последствия.

Опыт развитых стран свидетельствует о том, что жалобы родителей, связанные с медицинской помощью в случае ранних преждевременных родов, редко вызваны этическими недоразумениями или неуверенностью относительно легальности определенной клинической практики. Зато, такие жалобы чаще всего отражают неадекватное или неправильное консультирование, недостаточное внимание, неуверенность и несогласованность в действиях медицинского персонала. Сразу после рождения экстремально недоношенного ребенка с критической жизнеспособностью важно, чтобы его осмотрел опытный неонатолог. Задача такого обзора - подтвердить наличие или отсутствие признаков жизни, оценить соответствие вида и размеров ребенка предварительно установленному сроку гестации, определить состояние жизненных функций и выявить врожденные аномалии развития, а также решить, медицинское вмешательство является приемлемым, учитывая также желание родителей, высказанные до рождения ребенка.

Если по поводу «жизнеспособности» ребенка можно дискутировать, то признаки жизни или есть, или их нет. В случае рождения живого ребенка со сроком гестации 23 нед., При отсутствии сомнений в ее зрелости и сознательном желании родителей не давать ребенку реанимационную помощь независимо от ее состояния, в свете современных данных врач, возможно, не обязан поступать вопреки их воле. Младенцу нужно давать только паллиативную помощь. При этом рекомендуется переводить такого ребенка к Уитни [23]. Для большинства случаев рождения при сроке беременности 24-25 нед. варианты оказания медицинской помощи должны определяться состоянием младенца в первые минуты жизни и в течение нескольких последующих часов или дней, даже при начале интенсивной терапии. Хотя научно обоснованных рекомендаций по вмешательств по оптимальнимиефективнистю и безопасностью у новорожденных с критической жизнеспособностью не существует, при отсутствии значительных врожденных аномалий развития, а также длительных (более нескольких минут) нарушений сердечного ритма плода непосредственно перед рождением, лучшей альтернативой как с моральной, так и медицинской точки зрения будет оценка реакции ребенка на начальную вентиляцию легких мешком и маской. В случае стойкой брадикардии (ЧСС <60 в 1 мин), отсутствие самостоятельного дыхания, нарушений гемодинамики и гипотермии целесообразно начать паллиативную помощь, не совершая перевода ребенка в Уитни.

Лечение новорожденных с положительной реакцией на начальную реанимацию в Уитни должна рассматриваться лишь как «попытка жизнь» с возможностью прекратить дыхательную поддержку согласно природе и тяжести осложнений, которые возникли.

Таким образом, медицинскую помощь новорожденным с критической жизнеспособностью нужно предоставлять в определенных этических рамках с учетом зрелости ребенка, его состояния после рождения, желание родителей, а также риска смерти, осложнений, отдаленных последствий и проблем, связанных с длительной интенсивной терапии. Следует помнить обращенные к медикам слова родителей экстремально недоношенного ребенка, который умер после многих месяцев страданий, вызванных агрессивной первичной реанимации и интенсивной терапии в неонатальном периоде: «Не технология сама по себе внушает страх ..., а ментальность людей, использующих ее. Склонны к ошибкам люди теряют ощущение своего несовершенства в попытках удалить границу своих знаний, переделать Природу и обмануть смерть »[24]. Учитывая все вышесказанное, можно сделать следующие выводы.

1. Переход на новый порядок регистрации живорождения в Украине не должно означать автоматического переноса стандартов оказания перинатальной помощи при сроке беременности 28 нед. на срок беременности 22 нед. «Живорождения» и «жизнеспособность» являются разными понятиями, а потому необходимость регистрации живорождения не означает автоматической необходимости вмешательств во всех случаях. Влияние агрессивной реанимации на конечные результаты выхаживания самых незрелых новорожденных остается неопределенным.

2. Большинство развитых стран определяют «серую зону» - период гестации на грани жизнеспособности, в котором медицинская помощь предоставляется с использованием индивидуального подхода, а реанимация новорожденного является лишь одним из ее вариантов. Вместе, младенцы, которым решено не проводить или прекратить реанимацию, должны получать полноценную паллиативную помощь.

3. Если предполагаются ранние преждевременные роды, важно максимально точно определить гестационный возраст и массу плода, оценить прогноз и обеспечить максимальную преемственность и согласованность в консультациях, рекомендациях и действиях всех членов перинатальной команды, включая акушеров, неонатологов, врачей других специальностей и сестринский персонал. Неонатолог или педиатр совместно с акушером-гинекологом должны информировать будущих родителей о медико-социальный риск, связанный с родами при таком сроке беременности, и, если возможно, до родов обсудить с ними варианты оказания реанимационной и дальнейшей помощи новорожденному.

4. В случаях неопределенного прогноза, сомнительных шансов выживания, значительного риска тяжелых отдаленных последствий и т.д., всегда целесообразно учитывать желание адекватно информированных родителей ребенка.