Гипоксия плода

 Внутриматочная оценка состояния плода имеет большое значение для организации родов. Опыт зарубежных стран и института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины свидетельствует о целесообразности использования следующих методик для оценки гипоксии плода: мониторинг фетального сердца, оценка рН фетального скальпа, когда это показано и проч. Хотя значение любого одного из этих параметров может быть неопределенным и даже противоречивым. Наличие группы аномальных показателей должно насторожить и активно мобилизировать перинатальную команду для новорожденного, который может потенциально потребовать немедленного вмешательства. Непрерывный электронный мониторинг плода позволяет одновременно регистрировать частоту сердечных сокращений плода и внутриматочную активность для текущей оценки. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода достигается одним из трех методов. К неинвазивным методам относится ультразвуковое обследование и мониторинг с накожными электродами, которые накладываются на брюшную стенку матери. Наиболее точным, хотя и инвазивным методом, является установление микроэлектродов на плод непосредственного получения электрокардиограммы.
 При правильной установке электрода процедура связана с низкой вероятностью травмы плода. Маточная активность также может регистрироваться непосредственно или опосредованно. Для регистрации временных параметров и продолжительности сокращений, а также приблизительной относительной интенсивности может использоваться токодинамометр, который накладывается на брюшную стенку матери. При необходимости более точной оценки, может устанавливаться катетер внутриматочного давления, который позволяет непосредственно и количественно анализировать давление сокращения. Образцы крови с волосистой части кожи головы для определения рН позволяют подтвердить или опровергнуть подозрение патологического состояния плода. Показатель рН считается лучшим детерминантом фетальной оксигенации, чем РО2. рН меньше чем 7,0 является надежным свидетельством существенной и длительной внутриматочной гипоксии. Однако следует помнить, что на значение рН скальпа и пуповины может сильно влиять кислотно-щелочной баланс крови матери.
 Расстройства ритма и ЧСС плода, а также сильное окрашивание меконием возможно свидетельство гипоксии, но не дает информации о его тяжести или длительности. Допплеровское исследование интенсивности кровотока в пуповинной артерии относится к исследовательским процедурам и определяет возможность получения косвенных признаков состояния функции плаценты. Недостаточно "функционирующая" плацента с наличием спазмов в сосудах и инфарктами создают повышенное сопротивление кровотоку, который особенно заметен в период диастолы. Таким образом, нарушенный кровоток в системе «мать-плацента-плод" может свидетельствовать о недостаточности плаценты, а обратный диастолический ток указывать на наличие серьезного нарушения.
 Доказана высокая информативность допплерометрии при внутриутробной задержке развития плода. Допплерометрия позволяет значительно раньше, чем кардиотокография, диагностировать внутриутробную гипоксию плода. Допплеровский метод применяется для объективизации внутрижелудочковых кровоизлияний, лейкомаляций, внутричерепной гипертензии и других перинатальных поражений мозга плода и новорожденных. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, возможность применения в течение всей беременности, в том числе и на ранних этапах гестации, позволяют рассматривать этот метод исследования как незаменимый в акушерстве и перинатологии.
 В настоящее время в институте педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины используется допплерография средней мозговой артерии плода для оценки мозговой гемодинамики с последующей количественной обработкой полученных данных. С этой целью определяются следующие показатели мозгового кровообращения: 1) максимальная скорость потока (м / с) 2), минимальная скорость потока (м / с) 3), пульсовый индекс (РИ), 4) резистентный индекс (RI). Например, снижение показателей РИ и RI средней мозговой артерии и увеличение эхогенной плотности паренхимы головного мозга позволяют диагностировать вазогенный отек мозга. МРТ головного мозга плода используется в основном для диагностики врожденных пороков развития головного мозга, выявления патологических очагов, возможно и ишемических, а также оценки состояния белого и серого вещества головного мозга.
 Вторым по значимости фактором, вызывающим гипоксические повреждения ЦНС у новорожденных, является асфиксия в родах. В настоящее время в МКБ-10 она представлена в следующем виде: Р 21 асфиксия в родах исключена: внутриутробная гипоксия или асфиксия (Р20. -).
  Р 21.0 тяжелая асфиксия при рождении. Частота пульса при рождении меньше 100 ударов в 1 мин, он замедляется или является постоянным, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атонические. Асфиксия с оценкой по шкале Апгар 0-3 через 1 мин после рождения.
 Белая асфиксия. Р 21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении Нормальное дыхание в течение первой минуты после рождения не установилось, но частота сердечных сокращений составляет 100 за 1 мин и более, незначительный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение. Оценка по шкале Апгар 4 -7 через 1 мин после рождения.
 Синяя асфиксия. Р 21.9 неуточненная асфиксия при рождении (Аноксия, Асфиксия, Гипоксия). Особая роль в возникновении органических поражений головного мозга гипоксического генеза принадлежит факторам, действующим в постнатальном периоде которые приводят к срыву ауторегуляторных возможностей головного мозга.
 Ауторегуляция - способность поддерживать постоянство кровенаполнение мозга независимо от колебаний системного АД. Определяются основные механизмы ауторегуляции - миогенный, геодинамический, нейрогенный, метаболический. Факторы, способствующие нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения у плода и новорожденного (прежде всего за счет увеличения мозгового кровотока) (Антонов А.Г. и др.., 1998) отслоения плаценты; асфиксия в родах (оценка по шкале Апгар 4-0 на 1-й минуте);  гиперкарбия (Ра СО2 в крови выше 60 мм рт.ст.); повышение среднего АД более 55 мм рт.ст.; флюктуация системного АД и церебрального кровотока; введение больших объемов жидкости и гиперосмолярных растворов; апноэ; судороги; гипогликемия (сахар в крови менее 1,7 ммоль / л), высокая, стимулированная осмотром или манипуляциями двигательная активность; ацидоз (рН крови менее 7,1 ммоль / л); искусственная вентиляция легких, особенно в жестких режимах; пневмоторакс (за счет повышения венозного церебрального давления); гипотермия; постишемическом увеличение мозгового кровотока; нарушение гемокоагуляции (дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения); внутриутробная инфекция; неадекватность реакции мозговой и внутрисердечной гемодинамики на гемодинамически значимый действующий артериальный проток (ГЗФАП) и на его закрытие. Гипоксия приводит к нарушению окислительных процессов, развитию ацидоза, снижению энергетического баланса клетки, избытку возбуждающих нейромедиаторов, нарушению метаболизма глии и нейронов. Ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки с развитием межклеточного отека и нарушением церебральной гемодинамики. В условиях гипоксии нарушается перекисное окисление липидов с накоплением агрессивных свободных радикалов, гидроперекисей, что деструктивно действуют на мембраны нейронов. Нарушение церебральной гемодинамики ишемического-геморрагического характера являются следствием тяжелой гипоксии мозга. Среди гипоксических повреждений головного мозга у новорожденных различают гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические повреждения ЦНС.