Влагалищное родоразрешение после кесарева сечения

 Основной причиной роста показателей кесарева сечения, наблюдавшегося в 70-80-х годах, является повторное проведение этой операции. Не проводилось никаких рандомизированных контролируемых исследований с целью сравнения результатов выборочного повторного кесарева сечения и вагинального родоразрешения. Исходя из данных отзывов, в начале 1980-х годов пришли к согласию, что попытка вагинального родоразрешения у женщин с единственным предыдущим низким поперечным кесаревым сечением связана с меньшим риском осложнений, чем выборочное повторное кесарево сечение. После конференций, проведенных в США и Канаде, где был достигнут консенсус относительно возможности родоразрешения кесаревым сечением, в начале 1980-х годов специалисты разработали руководящие принципы для содействия вагинальному родоразрешению после кесарева сечения (ВРПК).
  ВРПК оказалось важным фактором уменьшения показателя кесарева сечения, наблюдавшегося в некоторых регионах. В обзорной статье сообщалось, что по сравнению с использованием рутинного выборочного кесарева сечения роды не приводили к уменьшению тяжелых осложнений родоразрешения. Однако доводы в пользу отказа от кесарева сечения как тяжелого и болезненного для женщины события в комментариях редактора подвергались сомнению. Беременная женщина играет важную роль в выборе ВРПК вместо решения повторного кесарева сечения. От 55 до 90% женщин считают себя инициаторами в выборе решения.
 Мы провели рандомизированное контролируемое исследование пренатальной образовательной программы, призванной способствовать распространению ВРПК. Используя десятисантиметровую визуальную аналоговую шкалу, мы предложили женщинам (n = 1275) во втором и начале третьего триместра беременности указать свою степень согласия с утверждением: «Я планирую сделать попытку вагинального родоразрешения в этой беременности»; затем мы разделили ответы на такие, которые свидетельствуют о низкой (0-5,0 см) и высокой (5,1-10,0 см) мотивацию относительно ВРПК. Двадцать девять процентов женщин имели низкую мотивацию относительно этого определения.
  Затем женщин распределили по степени мотивации и рандомизировали, чтобы они приняли участие в индивидуализированной двухчасовой пренатальной образовательной программе, которую проводила медсестра. Мы обнаружили, что обучение не повлияло на выбор способа родоразрешения в одной из групп. Однако женщины,у которых до рандомизации была низкая степень мотивации относительно вагинального родоразрешения, втрое чаще соглашались на запланированное кесарево сечение, чем женщины с высокой мотивацией (46,5% против 12,5%). Обнаруженная невосприимчивость к образовательной программе женщин, отнесенных к категории «низкой мотивации по ВРПК», свидетельствует о том, что недостаточное понимание личностных и культуральных факторов в большей степени влияет на связанные со здоровьем решения, чем информация о вероятности успешного вагинального родоразрешения. Эти результаты ставят этическую проблему относительно того, должны ли врачи осуществлять вмешательства, требующиеся не по медицинским показаниям, а исключительно на основе убеждений женщины и ее преференций. Итак, прежде чем разрабатывать «учебные» программы, нужно провести качественное исследование, чтобы понять, как женщины воспринимают собственные нужды. В развивающихся странах, все чаще прибегают к кесареву сечению. Поэтому здесь остро стоит вопрос безопасности попытки вагинального родоразрешения для этих женщин в их последующей беременности. В развивающихся странах, первичное кесарево сечение часто является насущной процедурой у женщин, чьи роды осложнены дистоциями (тяжесть не определяют), серьезной инфекцией и другими факторами, которые могут мешать заживлению раны. Более того, если роды заканчиваются разрывом матки, переливание крови и анестезия могут быть менее доступны. Учитывая эти факторы, возможно, показатели осложнений в исследованиях родов в развивающихся странах, могут быть выше чем обнаружены в развитых странах. С социальной и культуральной точек зрения, кесарево сечение считается препятствием для нормального материнства во многих развивающихся странах мира. Кроме того, оно дорого стоит и может рассматриваться как ограничение плодовитости. Там, где больницы не предлагают наблюдения за родами, некоторые женщины могут предпочитать роды дома, с сопутствующим риском кесарева сечения. Чтобы определить безопасность и эффективность политики исследования родов женщин с предыдущим родоразрешением через кесарево сечение в Африке (ниже района Сахары), Булвейн (Boulvain) и коллеги проверили около семнадцати опубликованных сообщений из тамошних заведений. Исследования включали данные о 4500 женщин с предшествующим кесаревым сечением. Вероятность вагинального родоразрешения среди них составила 69% (95% ДИ = 63-75), в развитых странах такая же цифра зафиксирована среди женщин, практикующих ВРПК. Смертность среди всех женщин с предшествующим кесаревым сечением составила 190 случаев на 100 000 человек - это больше, чем в развитых странах, но меньше среднего показателя для Африки ниже района Сахары. Показатель разрыва матки составил 2,1% и несколько превышал тот, который наблюдался в развитых странах.
 Итак, исследование родов, вероятно, является эффективным и безопасным мероприятием в больницах, оснащенных оборудованием для срочного проведения кесарева сечения. Однако абсолютные противопоказания вагинального родоразрешения все еще остаются, в частности вертикальный рубец на матке, предыдущий пузырно-влагалищный или ректо-вагинальный свищ, разрыв матки в прошлом и тяжелая цефалотазовая диспропорция.