Предотвращении осложнений родов

  Акушерство было одной из медицинских дисциплин, которые поддержали необходимость систематических отчетов о неблагоприятных случаях и пытались оценить их причины . Однако лишь недавно основой акушерской практики стали тщательно зарегистрированные доказательства. 1980-е годы ознаменовали революцию в оценке эффективности технологий в сфере здравоохранения.
  Перинатология стала первой медицинской дисциплиной, которая заложила базу данных систематических обзоров (метаанализа) контролируемых клинических исследований эффективности широкого диапазона вмешательств. Благодаря этой электронной базе данных результаты исследования стали легкодоступными как для медиков, так и для потребителей. Эта модель технологической передачи охватила широкий спектр медицинских дисциплин благодаря деятельности международного Кокрановского Сотрудничества. Следующие резюме по эффективности многих подходов к родам и родоразрешения основываются на доказательствах, обобщенных путем систематических обзоров контролируемых клинических исследований, большинство из этих отзывов выполнены членами досмотровой группы по беременности и деторождению и группы по учету рождаемости Кокрановского Сотрудничества (их результаты опубликованы в электронной КОКРАНОВСКОЙ библиотеке).
  Хотя рандомизированные клинические исследования остаются золотым стандартом в оценке акушерских вмешательств, некоторые характерные особенности этих исследований ограничивают ту информацию, которую они должны предоставить. Для некоторых вмешательств трудно или даже невозможно обеспечить, чтобы распределение участников исследования было действительно слепым. Когда такие лечебные группы сформированы, преференции врача-акушера, акушерки или матери о применении определенного метода лечения могут влиять на вероятность того или иного результата. Если врачи или пациентки убеждены в эффективности некоторых подходов к оказанию медицинской помощи, трудно добиться принятия рандомизации, и даже если вмешательство является рандомизированным, пациентки не всегда следуют рекомендациям врача. Групповая рандомизация может использоваться в оценке влияния программ, что для обеспечения соответствия требуют сложных образовательных вмешательств. Групповая рандомизация допускает выполнение вмешательства одновременно с уменьшением вероятности загрязнения.
  А. Послеродовое кровотечение.
 Послеродовое кровотечение (ПРК) - основная причина материнской смертности и заболеваемости во всем мире, его риск увеличивается из-за анемии. Большинство случаев ПРК можно предупредить путем обычного применения квалифицированным акушерским персоналом активного ведения родов третьей стадии (АВТСо). Этот подход предполагает применение ряда мер, которые включают применение профилактических препаратов, стимулирующих сокращение матки во время или сразу после рождения ребенка, ранние зажим пуповины и ее отрезка и контролируемую тракцию для рождения плаценты. АВТСо сравнивали с выжидательной тактикой ведения некоторых рандомизированных контролируемых исследований, и результаты были приведены в метаанализе . АВТСо оказались связанными со статистически и клинически значимым уменьшением многих показателей потери крови, включая ПРК> 500 мл, ПРК> 1000 мл, уровнем гемоглобина рожениц менее 90 г / л и частотой случаев переливания крови. Преимущества наблюдались как среди неизбирательных совокупностей, так и среди рожениц, отобранных как подвергающиеся небольшому риску послеродового кровотечения. Остается только определить оптимальный препарат, который стимулирует сокращения матки. Эргометрин более эффективный стимулятор сократительной деятельности матки, чем окситоцин, но его употребление связано со множеством нежелательных побочных эффектов, например гипертензией, тошнотой и рвотой. Помимо мизопростола, есть простагландин, который применяется орально, и ректально, его предпочитают в развивающихся странах, поскольку он не требует охлаждения и его легко вводить. Небольшое исследование, в котором сравнивалось профилактическое использование мизопростола и синтометрина (комбинация окситоцина с эргометрином), выявило, что в обеих группах наблюдались схожие показатели потери крови и послеродового уровня гемоглобина. Однако при применении мизопростола наблюдается меньше случаев диастолической гипертензии. Сейчас в развивающихся странах проводится мультицентровое исследование мизопростола, финансируемое Всемирной организацией здравоохранения. Вопрос о безопасности селективного использования мизопростола традиционным вспомогательным акушерским персоналом для предотвращения послеродового кровотечения в учреждениях первичного звена потребует тщательного изучения. Предотвращение смерти в результате акушерского кровотечения, не поддающегося медикаментозному лечению, требует неотложной помощи хирургической бригады и службы переливания крови.
  Б. Сепсис.
 Факторы развития у женщины сепсиса включают длительные роды, преждевременный и затяжной разрыв плодного пузыря, кесарево сечение и инструментальное вагинальное родоразрешение. Микробная колонизация амниотической жидкости при кесаревом сечении происходит у 66% женщин с разорванными плодовыми оболочками, у 23% женщин при родах с неповрежденными плодовыми оболочками и у 13% женщин при родах без разрыва плодного пузыря. Рутинное профилактическое использование антибиотиков во время кесарева сечения позволяет снизить послеоперационную инфекционную заболеваемость; эти препараты эффективны у лиц, которые имеют значительный риск инфицирования ран, а также и у тех, кто имеет малый риск. Проведенное во Франции исследование показало, что 71,7% срочных акушерских екстирпаций матки выполняется вследствие неостановимого кровотечения, а 25% - из-за признаков инфекции. Смертность рожениц, связанная с этой процедурой, составляет 20%. Трудно соблюсти общую гигиену при родоразрешении дома и в сельской местности и в городских трущобах в развивающихся странах. Обеспечение вспомогательным акушерским персоналом, чистыми комплектами для родоразрешения, выявление групп риска и обследования врачами-специалистами, иммунизация против столбняка, направление в первичные специализированные медицинские учреждения, раннее и активное лечение антибиотиками - существенные компоненты программ предупреждения сепсиса. В большом исследовании, проведенном в медицинском учреждении развивающейся страны, использован исторический контроль, чтобы проверить предположение о том, что механическое промывание родильного пути 0,25% раствором хлоргексидина во время вагинального обследования уменьшает риск инфицирования. Исследуемое вмешательство предусматривало также обтирания ребенка таким же раствором. За период исследования госпитализации матерей вследствие послеродовой инфекции и смертность младенцев вследствие инфицирования уменьшились приблизительно на две трети.
  В. Эклампсия.
 Исследование девяноста случаев эклампсии, проведенное в трех клинических больницах Мельбурна (Австралия), выявило пять случаев материнской и семнадцать случаев перинатальной смертности. Определенное лечение синдрома преэклампсии / эклампсии (ПЕЕ) - это родоразрешения, а роды и родоразрешение являются периодами высокого риска эклампсии. Хотя всестороннее дородовое наблюдение с ранним выявлением и вмешательством - краеугольный камень эффективного лечения ПЕЕ, соответствующее лечение в течение родового периода является решающим во вторичной профилактике материнской смертности и заболеваемости из-за этого расстройства. Чтобы предотвратить заболеваемость тяжелой преэклампсией, используют гипотензивные препараты и сульфат магния, которые позволяют предупредить приступы. Гипотензивные препараты широко применяются при таком состоянии, хотя их эффективность не оценена ни в одном исследовании. Гидралазин и лабеталол - два препарата на выбор. Одно фундаментальное исследование продемонстрировало, что сульфат магния эффективнее диазепама или дифенил-гидантоина в предотвращении повторных приступов эклампсии. При использовании сульфата магния также наблюдалась тенденция к снижению материнской смертности. Опубликованные результаты исследования показали, что сульфат магния эффективнее плацебо в предотвращении первой судороги при эклампсии. Из 345 женщин, принимавших сульфат магния, эклампсия развилась у одной женщины, в группе из 340 женщин, принимавших плацебо, - у одиннадцати (RR = 0,09; 95% ДИ = 0,01-0,69) . В исследовании, проведенном в Канаде, показали, что у 3,9% женщин с преэклампсией возникли судороги, когда они принимали плацебо. На наш взгляд, сульфат магния используют все шире в некоторых регионах благодаря результатам Общего исследования. В некоторых медицинских кругах высказывают опасения, что сульфат магния может вызвать затяжные роды, однако проведенное исследование не выявило никаких доказательств влияния этого препарата на продолжительность родов. В этом наблюдении лечение препаратом было связано с четырехкратным увеличением риска послеродового кровотечения. Однако Совместное исследование эклампсии не выявило ни одного доказательства того, что прием сульфата магния может привести к потере крови свыше 500 мл. Линдхаймер (Lindheimer) прокомментировал, что «результаты (Общего исследования эклампсии) положат конец противоречиям относительно эффективности сульфата магния ... если обычный протокол лечения применяется в слаборазвитых странах ».
   Г. Родоразрешение путем кесарева сечения.
  Самое примечательное изменение в акушерской практике, замеченное начиная с 1970-х годов, связано с увеличением числа рождений путем кесарева сечения в основном из-за дистоции (ослабление родовой деятельности), повторного кесарева сечения и эмбрионального дистресса. В Соединенных Штатах 20-25% всех рождений сейчас происходят путем кесарева сечения. В некоторых развивающихся странах, также наблюдается рост показателей кесарева сечения. Однако есть свидетельства, что в некоторых регионах показатели кесарева сечения приближаются к плато и даже уменьшаются. Такая тенденция наблюдается в провинции Квебек (Канада). И в развитых странах, и в развивающихся странах материнская заболеваемость связана с кесаревым сечением. Среди осложнений можно назвать лихорадку (24-27%), потери крови более 1000 мл (4-8%), инфекции мочевого тракта (3%) и расхождение краев раны (0-10%), а также послеродовую депрессию. Некоторые факторы риска кесарева сечения связаны с самой женщиной и ее беременностью: низкий рост, старший возраст; увеличена масса тела ребенка при рождении, беременность сроком свыше 41 неделю, чрезмерное увеличение массы тела в течение беременности; избыточная масса тела женщины перед беременностью. В одном из регионов Соединенных Штатов обнаружено, что с начала 1970-х до конца 1980-х годов вследствие тенденции к рождению ребенка в более позднем возрасте, снижению способности к деторождению и большей массе тела новорожденного показатели кесарева сечения выросли на 18% по сравнению с тем, если бы эти характеристики оставались неизменными. Изменения показателей кесарева сечения наблюдаются в зависимости от региона и даже от больниц в том же регионе. Выяснилось, что несколько «немедицинских» факторов являются ключевыми детерминантами кесарева сечения, в частности способ оплаты ставший традицией акушерской практики. Гойерт (Goyert) и коллеги отметили, что акушерский показатель кесарева сечения является производной от самой плодотворности как предиктора риска кесарева сечения. Вариации в показателях кесарева сечения в различных акушерских учреждениях и регионах можно частично объяснить политикой и практикой по относительным показаниям для его применения (ягодичное предлежание плода, повторное кесарево сечение) и частично - различиями в профиле риска пациента. «Стандартная» женщина, которая рожала, предложена как единица для сравнения между больницами и для проверки показателей вмешательства . «Стандартная» женщина, которая не рожала, определена как женщина без известных факторов риска кесарева сечения, ее возраст 20-34 года, она имеет нормальный рост (более 155 см), единые своевременные роды с главным предлежанием плода и без медицинских осложнений. Проверка пятнадцати акушерских учреждений в Северо-Западном регионе Темзы (Великобритания) обнаружила показатель кесарева сечения у стандартной женщины, которая до того не рожала, в пределах от 5 до 12,5%.