ПЕРВИЧНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ, ОСМОТР И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНОЙ

Правильно поставленное родовспоможение, охватывающее всех женщин, является в то же время одним из основных профилактических моментов в борьбе с женскими болезнями.
Улучшив на базе индустриализации страны и коллективизации сельского хозяйства материально-бытовые условия работниц и колхозниц, развернув широкое жилищно-коммунальное строительство, расширив сеть родильных домов, колхозных родильных домов и акушерских пунктов, проводя действительную охрану материнства и младенчества, ликвидировав в корне проституцию, Советский Союз добился резкого снижения процента послеродовых, а равно и гинекологических заболеваний.

Наряду с перечисленными факторами громадное значение в профилактике воспалительных заболеваний женской половой сферы имеет запрещение искусственного аборта, широкое внедрение физкультуры среди женского населения нашего Союза.
Функции половой сферы женщины теснейшим образом связаны с общим состоянием здоровья женщины: например, у женщин, страдающих туберкулезом легких, нередко встречается туберкулезное поражение половых органов; у недоразвитых или очень слабо развитых женщин мы встречаем слабо развитую половую сферу, а на этой почве иногда и бесплодие и т. д. Проводя широко общеоздоровительные мероприятия, мы тем самым предупреждаем и ряд гинекологических заболеваний.

Заполнение истории болезни

На каждую поступающую в стационар или поликлинику гинекологическую больную заполняется специальная история болезни. Здесь собираются те же сведения, как и при заполнении истории родов, и к ним прибавляется еще специальный опрос, касающийся данного заболевания.
Подробный и правильный опрос больной в значительной степени облегчает установление диагноза данного заболевания, поэтому сестра при заполнении листка должна по возможности добиваться точных и подробных ответов на все вопросы, имеющиеся в этом листке.

Основные жалобы

Наиболее частые и общие жалобы, с которыми поступают больные женщины,-это жалобы на кровотечение, бели и боли.

Кровотечения могут быть разделены на две группы:

1) кровотечения, совпадающие по сроку с менструациями и выражающиеся в увеличении количества теряемой крови, в изменении свойств этой крови (кровотечения со сгустками) или в удлинении против обычной нормы срока менструаций; такие кровотечения объединяются общим названием меноррагии;

2) кровотечения, не совпадающие со сроком менструации, кровотечения у женщин, уже переставших менструировать; такие кровотечения называют просто маточными кровотечениями-метроррагии.
При всякой жалобе на кровотечение прежде всего необходимо выяснить, не беременна ли женщина; и лишь в том случае, если беременность исключена, искать причину в каком-либо гинекологическом заболевании.

На кровотечения характера меноррагий очень часто жалуются девушки, недавно начавшие менструировать. Иногда малокультурные родители не обращают на это взимания и успокаивают себя тем, что просто крови еще "не установились". Действительно, иногда менструации, прежде чем приобрести нормальный характер, идут некоторое время неправильно и лишь потом устанавливаются. В тех случаях, если менструации продолжают оставаться обильными и длительными, необходимо принять соответствующие меры и не упустить возможных новообразований, как, например, опухоли яичников. Большей частью эти, вначале обильные, менструации в дальнейшем становятся нормальными; бывают, однако, и такие случаи неудержимых девичьих кровотечений, связанных с неправильной деятельностью яичников, которые требуют оперативного лечения, и в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному удалению матки.

Иногда девушки жалуются на то, что крови у них идут со сгустками и резкими болями; обычно боли эти носят схваткообразный характер. Схваткообразные боли объясняются задержкой менструальной крови в матке вследствие затрудненного оттока, например, при резком перегибе тела матки кпереди или, наоборот (что бывает значительно реже), при резком перегибе тела матки кзади, при наличии очень узкой, так называемой конической, недоразвитой шейки. Кровь в матке в этих случаях задерживается, успевает свернуться, и образуются сгустки; эти сгустки удаляются из матки сокращениями последней, почему и боли носят схваткообразный характер. Обычно у таких больных после первых же родов эти жалобы исчезают. Это состояние носит название дисменорреи. Дисменоррея может зависеть и от других причин, как, например, от воспаления матки и яичников.

У взрослых женщин кровотечения могут зависеть либо от наличия воспалительного заболевания матки, яичников или окружающей клетчатки, либо от какого-либо новообразования (опухоли) в половой сфере, либо от неправильной деятельности яичников.

Наблюдаются случаи, где, наоборот, у женщины отмечаются очень скудные менструации или менструации вовсе отсутствуют временно или постоянно (аменоррея).
У молодых женщин, в возрасте от 20 до 35 лет, кровотечения чаще бывают вследствие воспалительных изменений половых органов; у женщин более старшего возраста, от 36 лет и выше,- чаще от опухолей.

При воспалениях в половой сфере кровотечения большей частью носят характер меноррагии; очень часто более или менее обильные кровотечения совпадают с обострением воспалительного процесса и связаны с появлением болей внизу живота, поясницы и нередко сопровождаются повышением температуры до 38-39°.
Незначительные кровянистые выделения, не связанные с месячными, появляющиеся после полового сношения, а также кровянистые выделения, появляющиеся у женщин, уже прекративших менструировать, заставляют подозревать наличие так называемых полипов шейки, а иногда и раковое заболевание. Сказанное заставляет нас особенно внимательно и серьезно относиться даже к небольшим кровотечениям. Нередко приходилось наблюдать в условиях самостоятельной работы, что фельдшер или сестра в подобных случаях по шаблону ограничивались лишь прописыванием кровоостанавливающих средств и в первую очередь часто рекомендуемыми горячими спринцеваниями. Прежде чем применять то или иное кровоостанавливающее средство, необходимо прежде всего выяснить истинную причину кровотечений, для чего всякую женщину с кровотечением, как правило, следует направлять к врачу.

Бели.

Если из влагалища начинает выделяться наружу секрет, оставляя пятна на белье, то в этом случае говорят, что у женщины бели. Иногда у совершенно здоровой женщины выделения из влагалища могут усиливаться; это бывает, например, вовремя беременности, перед началом менструаций, при половом возбуждении и в некоторых других случаях. Однако при этом выделения всегда бывают светлые, скоро исчезают и ничем женщину не беспокоят. Значительно чаще жалуются женщины на обильные желтоватогнойные, разъедающие, грязные, зловонные бели. Вот с этими видами белей и приходится встречаться у гинекологических больных.

Такие бели всегда указывают на наличие каких-то болезненных изменений в половой сфере и нередко являются одним из признаков заболевания: так, зеленовато- гнойные, разъедающие бели встречаются чаще при гонорее, при воспалении, вызванном особым паразитом, называемым Trichomonas vaginalis; обильные густые, тянущиеся, как слизь, бели бывают обычно при воспалениях шейного канала; жидкие бели, характера сливок,-при воспалениях в полости матки, грязные, разлагающиеся, зловонные бели цвета мясных помоев, к тому еще при соответствующем возрасте больной, могут заставить предположить наличие ракового заболевания. Не следует, понятно, думать, что только по одному характеру белей можно уже ставить диагноз заболевания. Характер белей позволяет лишь предполагать то или иное заболевание, а подтвердим, его может только подробное исследование врача.

Боли являются симптомом, сопутствующим почти всем гинекологическим заболеваниям. Однако не все заболевания сопровождаются одинаковыми болевыми ощущениями, например, боли схваткообразные характерны для выкидыша, для задержавшихся в полости матки сгустков крови.
Постоянные ноющие боли зависят от длительного давления на нервные волокна какой-либо опухоли; например, ноющие боли бывают при воспалительных отеках, при больших фибромиомах; упорные боли в крестце - при неподвижном запрокидывании матки; грызущие боли, продолжающиеся иногда и ночью и изнуряющие больную, бывают при злокачественных новообразованиях и т. д. При внимательном опросе больной, при учете всех имеющихся налицо признаков, учитывая, кроме того, состояние и возраст больной, можно предположить характер заболевания.
Ни один из этих признаков, взятый сам по себе, равно как и отсутствие какого-либо из этих признаков, еще не дает права делать какие-либо категорические вывода. Больную должен подробно обследовать врач.

Подготовка к гинекологическому исследованию

Во избежание ошибок при исследовании, а также и для облегчения самого исследования необходимо предварительно подготовить женщину к исследованию. Прежде всего перед исследованием женщина должна помочиться; тем женщинам, у которых не было стула, желательно очистить кишечник клизмой. Лишь в острых воспалительных случаях, когда женщина не может самостоятельно мочиться, приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря с соблюдением всех правил асептики и антисептики и, понятно, только по поручению врача. Желательно, чтобы женщина, идя па осмотр к врачу-гинекологу, предварительно хорошенько подмылась; если наружные половые органы загрязнены, покрыты кровяными корками, сестра должна перед исследованием такую больную подмыть для предупреждения занесения инфекции с наружных половых органов во влагалище. Исследование производится на специальном гинекологическом кресле.

Техника гинекологического исследования и виды его

Двуручное исследование. Исследование обычно производится чисто вымытыми руками в следующем порядке: осматриваются наружные половые органы, степень их развития и их состояние; для осмотра отверстия мочеиспускательного канала и входа во влагалище пальцами левой руки раздвигают половые губы и внимательно осматривают состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, обращают внимание на цвет его слизистой оболочки, на наличие или отсутствие красноты в отверстиях желез этого канала (красные точки по бокам канала); осматривают отверстия выводных протоков бартолиниевых желез и отмечают наличие гнездящейся в них инфекции, обнаруживая красные точки в этих местах; осматривают промежность (разрывы после бывших родов), отверстие заднего прохода (геморроидальные шишки, кондиломы), а затем приступают (врач) к влагалищному, так называемому двуручному исследованию: один или два пальца-указательный и средний-правой руки вводят во влагалище, а всю ладонь левой руки кладут на живот над лобком, и таким образом определяют состояние влагалищных стенок, глубину сводов, наличие или отсутствие выпячивания в сводах, форму, величину и состояние шейки (коническая, цилиндрическая, с разрывами, с гладкой или шероховатой поверхностью), положение, форму и величину матки.

Нормально матка занимает срединное положение в малом тазу, тело матки с шейкой образуют тупой угол, открытый кпереди; такое положение называется антеверзио - anteversio; резкий перегиб матки кзади-ретрофлексно-retroflexio. По величине матка может быть нормальная или увеличенная.

Далее определяется состояние фаллопиевых труб, яичников (болезненны, утолщены, увеличены) и околоматочных пространств (наличие опухолей в околоматочной клетчатке, наличие опухолей в малом тазу).

Помимо пальцевого влагалищного исследования, исследование производится еще при помощи различных специальных инструментов.
Введя во влагалище специальные зеркала, можно увидеть и слизистую оболочку влагалища, и влагалищную часть матки и обнаружить, таким образом, наличие язв, полипов, эрозий на шейке матки и некоторых других изменений.

В гинекологической практике употребляются следующие зеркала: зеркало Куско-створчатое двухлопастное зеркало; вводится во влагалище ребром соответственно длине половой щели; введя в глубину, его повертывают поперек, и лопасти раздвигаются. Зеркала Куско, или типа Куско, бывают или сплошные, или решетчатые. Зеркало Симона -короткая желобообразная лопасть, на которую надевается специальная ручка. Для осмотра шейки применяются всегда два таких зеркала: верхнее-более плоское и короткое и нижнее- желобоватое и подлинней.

Зеркало Симса-это двойное зеркало на одной ручке, при этом в одном конце зеркало короче, чем в другом.
Зеркало Дуайена-одинарное зеркало без съемной ручки. Все указанные зеркала вводятся во влагалище сначала ребром по длине половой щели, а затем по введении поворачивают поперек; то же только в обратном порядке делается и при вынимании зеркал из влагалища. Такое введение и выведение зеркал безболезненно.
Помимо указанных зеркал, употребляется еще так называемое трубчатое зеркало из молочного стекла.

Для исследования длины полости матки, а иногда для выявления наличия разрастаний в полости матки употребляют маточный зонд с сантиметровыми делениями (рис. 111).
Все инструменты перед их употреблением обязательно стерилизуются кипячением.

Иногда в гинекологической практике приходится прибегать к исследованию мочевого пузыря и прямой кишки. Для исследования мочевого пузыря употребляют особый прибор, так называемый цистоскоп, а для исследования прямой кишки-либо ректальное зеркало, либо специальный ректоскоп.
Приготовляя описанные выше инструменты, сестра должна позаботиться, чтобы одновременно были наготове в достаточном количестве прокипяченные корнцанги и пинцеты, а в барабанах-стерильные марлевые салфеточки и стерильная вата мелкими шариками, необходимая для протирания влагалища.
Очень ценным методом исследования больной является микроскопическое исследование отделяемого из различных частей полового тракта.